様式第１号（第３条関係）

薬剤師名簿登録消除申請書

１　登録の年月日

２　薬剤師名簿登録番号

３　消除申請の理由

　上記により、薬剤師名簿の登録の消除を申請します。

　　年　　月　　日

本籍(国籍)

住　　所

氏　　名　　　　　　　　　

年　　月　　日生

　　厚生労働大臣　殿